【摘要】 目的 探討機械通氣哮喘危重狀態的治療效果。方法 觀察22例哮喘危重狀態患者在常規治療的基礎上加用機械通氣治療的效果。結果 22例重癥支氣管哮喘患者均在應用機械通氣治療3～6d、平均4.3d后安全脫機。患者臨床哮喘危重狀態緩解，未出現呼吸機相關性的并發癥。結論 在常規治療的基礎上加用機械通氣可提高治療哮喘危重狀態的效果，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】 哮喘危重狀態 機械通氣 臨床觀察 職稱論文
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病，發病率高。哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態，status asthmaticus)。由于此時支氣管呈嚴重阻塞，威脅生命，應積極進行治療。機械通氣可明顯提高呼吸功能降低氧耗量，迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥。【2】現將2008—2011年來我科應用機械通氣治療22例哮喘危重狀態患者的經驗報告如下
1 、資料與方法
1.1觀察對象
22例均為我院急診科和呼吸科收治的哮喘危重狀態患者，其中男10例，女12例；年齡21～67歲，平均年齡45.1歲；病程2個月至22年。發病誘因：呼吸道感染10例，急性支氣管炎6例，吸入刺激性氣體4例，過敏2例。臨床表現：咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚者表現出端坐呼吸、語言不連貫、嚴重紫紺、意識障礙及心肺功能不全的征象。胸部叩診過清音，肺部聽診有明顯哮嗚音。血氣分析：在吸氧條件下，全部均有不同程度的低氧血癥，pH7.20~7.47(平均7.30)，PaO246—80mmHg(平均60mmHg),PaCO228—76mmHg(平均48mmHg)。
1.2方法
22例患者均給予常規治療，包括解痙平喘、抗感染、氧療、祛痰、糾正酸堿平衡失調和水、電解質平衡紊亂等治療。經過上述綜合治療無效且病情進行性加重，立即將患者轉入ICU，經口氣管插管行機械通氣治療。機械通氣：采用進口Bearl000、Punitan-Bennett840型呼吸機給予間斷機械通氣輔助通氣，在自主呼吸或同步間歇指令通氣(SIMV)的基礎上，聯合應用壓力支持通氣(PSV)、呼氣末正壓(PEEP)的混合模式，主要參數PSVO.98~1.96kPa,PEEP0.49—0.98kPa，平臺壓(PIP)4.90kPa，潮氣量(TV 8—lOml/kg,頻率10～15次/min，呼吸比I：E=1:2—1.5，吸人氧濃度(F10)30%—50%。容量控制(AC/VC)通氣模式，交替靜脈注射及靜脈泵入力月西、芬太尼，使患者處于安靜睡眠狀態，防止人機對抗。脫機指征：患者神智清晰，無呼吸困難，自主呼吸穩定，肺部哮鳴音消失，血壓穩定，粘液栓被吸出，氣道壓力及血氣正常，無感染、氣壓傷、中樞神經損害和呼吸衰竭等并發癥。分別測在通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機前pH值、PaCO2，PaO2、PEF和氣道阻力。
2、結果
22例急性重癥支氣管哮喘患者均在應用機械通氣治療3～6d、平均4.3d后安全脫機。患者臨床哮喘危重狀態緩解，未出現呼吸機相關性的并發癥。通氣前、通氣2h、通氣24h和撤機前pH值、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化：pH值分別為7.14±0.23、7.27±0.25、7.31±0.11和7.37±0.12，PaCO2(mmHg)分別為123.35±19.40、108.33±18.14、62.34±13.13和46.53±15.36,PaO2(mmHg)分別為42.02±12.51、55.65±12.57、79.48±13.19和97.48±14.05.PEF (L/min)分別為83.13±15.56、96.54±11.53、133.32±19.05和161.62±14.72，氣道阻力(cmH2O/LS)分別為80.23±13.64、43.43±5.45、23.17土7.66和17.11±8.25。通氣2h與通氣前比較，pH、PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異無顯著性；撤機前與通氣24h比較，PaCO2、PaO2、PEF和氣道阻力變化差異有顯著性(P0.01)，pH值差異無顯著性。
3、討論
支氣管哮喘的定義是哮喘是一種以嗜酸性細胞、肥大細胞反應為主的氣道慢性炎癥。對易感者，此類炎癥可引起不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現為反復發作性喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽，可經治療緩解或自行緩解，其氣道具有對刺激物的高反應性。哮喘患者有明顯的氣道痙攣，氣道阻力增加，嚴重影響肺的通氣功能。如較長時間不能緩解，易引起呼吸肌疲勞，加重二氧化碳潴留、缺氧，缺氧使無氧代謝增加乳酸蓄積，二者相互積累，當機體不能代償時導致嚴重酸中毒。
哮喘危重狀態是一種嚴重的、威脅生命的、癥狀惡化加劇、急性暴發性發作的支氣管哮喘，是內科的急癥。哮喘危重狀態患者在常規治療的基礎上加用機械通氣療法，可明顯減少住院天數和使激素用量減少，提高哮喘危重狀態的治療效果。機械通氣對哮喘危重狀態的治療機制主要有：①改善氣體交換；②減輕呼吸負荷；③PSV可減少正壓通氣對循環系統的不良影響，縮短通氣時間。當出現以下情況之一時，可考慮行機械通氣：①呼吸抑制、神志不清或昏迷；②出現呼吸肌疲勞癥象；③血流動力學不穩定；④進行性呼吸性酸中毒；⑤頑固性低氧；⑥經常規治療病情沒有改善，機體情況逐漸惡化。
氣管插管多選擇經口插入，可選擇較粗氣管插管，有利于吸出粘液栓。插管前可用阿托品或咽部局麻，防止支氣管或喉痙攣。同時可選用作用時間短的安定類鎮靜劑及肌肉松弛劑。在ICU監護下，抽取支氣管分泌物和進行痰檢，全部病人癥狀明顯緩解。近年來對高頻通氣(HFV)或高頻和常頻混合通氣進行研究，提示可改善肺內氣體分布，有利于糾正通氣／血流比例失調，提高機械通氣療效，值得臨床進一步觀察。良好的氣道管理是機械通氣成功的關鍵，保持氣道良好濕化狀態，及時調整呼吸器參數，預防繼發感染至關重要。
在使用機械通氣治療哮喘危重狀態患者過程中應注意的是，因機械通氣會影響靜脈血回心，使心排出量下降，血壓降低，同時肺泡膨脹增加，招致氣胸等氣壓性損傷，所以要注意補充患者的水分以擴充血容量和氣道的濕化，以防止支氣管黏膜分泌物過于粘稠。總之，在常規治療的基礎上加用無創正壓通氣可提高治療哮喘危重狀態的效果，是一種安全而有效的方法，且操作簡單，容易掌握，值得臨床推廣應用。
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