論文摘要 新型農村合作醫(yī)療制度自試點以來，一定程度上解決了農民因病致貧返貧等問題，但仍存在自愿原則存在缺陷、政府資金投入不足、定點醫(yī)療機構設置不合理、監(jiān)督管理機制不完善等問題。因此，完善新型農村合作醫(yī)療法律制度是非常有必要的。
論文關鍵詞 新型農村合作醫(yī)療 多元統(tǒng)籌 法律責任
一、新型農村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部制定的《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結合，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。
二、新型農村合作醫(yī)療制度的內容
（一）自上而下的管理模式
新型農村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農業(yè)部、財政部等國務院相關職能部門負責制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農村合作醫(yī)療協(xié)調小組，負責該制度運行中的業(yè)務辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應方案，以及運行中的組織協(xié)調工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農村合作醫(yī)療的的農民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設經(jīng)辦機構，負責具體業(yè)務的實施。這些管理委員會及其下設單位成員由衛(wèi)生部門負責組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責，不能從農村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定，新型農村合作醫(yī)療制度采取農民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，中央政府只負責給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內運行，2012年地方政府對農民的補助標準提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標準
由于我國的基本國情，新型農村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農民繳費原則，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標準國家最低標準的基礎上，可以適當提高。
（四）自愿參加的原則
新型農村合作醫(yī)療制度采取農民以家庭為單位，自愿選擇參加農村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農民更多的選擇權。在新型農村合作醫(yī)療制度運行過程中，農民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農民的知情權和監(jiān)管權。
三、新型農村合作醫(yī)療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農民的經(jīng)濟壓力和心理負擔，受到廣大農民的擁護。當隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結束需耗時一兩個月之久。據(jù)調查，每征收10元新型農村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風險。從社會保險法則來看，參保人數(shù)越多，保險所承受的風險越小。在新型農村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務工，經(jīng)濟條件較差的農戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農民共擔風險的能力，落實合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
中央政府對資金投入不積極。新型農村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農村合作醫(yī)療籌資中承擔主要責任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導機制，不利于調動農民參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現(xiàn)。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟發(fā)展狀況不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應的監(jiān)督保障制度，導致各地政府補助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫(yī)療機構存在問題
定點醫(yī)療機構設置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農民工進城務工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農民必須回戶口所在地參加新型農村合作醫(yī)療制度，在務工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農民工參加新型農村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在市場經(jīng)濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴重的現(xiàn)象是定點醫(yī)療機構違規(guī)收費。在利益驅使下，定點醫(yī)療機構無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農民的心理負擔，為避免高額的醫(yī)療費用，農民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機制不完善
1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責行政管理，又負責業(yè)務管理。在該制度運行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農村合作醫(yī)療協(xié)調小組執(zhí)行。這樣一來，農村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調配。管理委員會及其經(jīng)辦機構形同虛設，無法對農村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農民的參與權，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構等工作職能。
2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設立的管理委員會，負責新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務。管理委員會可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，選出部分參加農村合作醫(yī)療制度的農民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當中，監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農民代表參加，而是由管委會內部成員擔任。這種現(xiàn)象，切斷了農民與政府之間的紐帶，使得參合農民最真實的愿望不能有效表達，由新農合的參加者變成聽命者，違背了新型農村合作醫(yī)療制度的內涵。
四、問題的致因
（一）農民維權意識差
在中國農村地區(qū)，存在了幾千年的小農意識仍然根深蒂固。農民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農村合作醫(yī)療制度，農民對于享有醫(yī)保權利和承當繳納相應醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農村合作醫(yī)療主體間的權利義務關系等內容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴重制約了新型農村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責劃分不明確
中央政府對新型農村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責任務，影響了新農合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農業(yè)、財政共同承擔政府的責任，但由于業(yè)務交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導致了農民對參加新型農村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責任機制
《意見》只規(guī)定了新型農村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務由經(jīng)辦機構負責，并沒有明確其相關人員的法律責任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責任等現(xiàn)象。同時，經(jīng)辦機構的成員大多來自社會招聘，缺乏相應的醫(yī)療管理知識，導致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國新型農村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農村合作醫(yī)療制度的立法步伐
為了更好地解決新型農村合作醫(yī)療制度中出現(xiàn)的問題，國家應該出臺一部專門的農村醫(yī)療保障法來統(tǒng)一規(guī)范，各級政府可依照統(tǒng)一的農村醫(yī)療保障法，來制定適合當?shù)亟?jīng)濟狀況的地方政府法規(guī)。同時，農村醫(yī)療保障法必須與我國現(xiàn)行的法律制度相適應。新型農村合作醫(yī)療中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，可依照《民事訴訟法》的相關規(guī)定進行解決。此外，如果國家能夠依法將新型農村合作醫(yī)療基金納入特定款項，可以避免資金挪用等問題，確保新型農村合作醫(yī)療籌資機制良好運行。
（二）明確參加新型農村合作醫(yī)療主體的權利和義務
農民是新型農村合作醫(yī)療制度的參保主體，定點醫(yī)療機構是運行主體。法律應明確參保農民的法定資格，確認他們享有獲得醫(yī)療救助的權利和承擔繳納一定醫(yī)療費用的義務。此外，農民還應依法享有參加監(jiān)督委員會，依法監(jiān)督定點醫(yī)療機構的權利等。而定點醫(yī)療機構應承擔更多的義務，如為農民提供優(yōu)質服務的義務、接受監(jiān)管機構監(jiān)督的義務、定期對醫(yī)療服務機構醫(yī)生進行培訓等義務。